Fotkirurgisk Rehabilitering

Anna Lundberg & Jonas Weidow

Inledning

Navigera gärna med piltangenterna på ev. tangentbord, eller swajpa vänster/höger.

Det är inte mycket som har skrivits om rehabilitering efter fotkirurgi oavsett språk, och på svenska finns det knappast något alls. Till viss del beror det säkert på att fotkirurgin i Sverige har utvecklats ganska sent. Det har tidigare varit relativt standardiserade ingrepp för ett fåtal diagnoser. Det är inte så många patienter som har opererats, och rehabiliteringen har skötts av ett fåtal sjukgymnaster, om några alls.

Fotkirurgi är förutom benpålagringar hos fotbollsspelare, osteochondriter och uttöjda ligament, sällan någonting som har att göra med unga idrottsaktiva människor. Det är mer vanliga människor, ofta mitt i livet, som beroende av slitage och degeneration av ålder och/eller användning behöver åtgärdas kirurgiskt. Kvinnor är överrepresenterade.

Vi som har skrivit den här boken har en stor erfarenhet av fotkirurgi och rehabilitering och vill presentera vårt synsätt på hur dessa patienter skall skötas. Det finns sällan evidens för vad vi gör. Vi bygger det på kunskaper om biomekanik och hållfasthet, hörsägen och muntlig kommunikation med kollegor och framförallt egen erfarenhet där vi med förundran funnit krav på stor anpassning mellan olika diagnoser, ålder, träningsnivåer, kön, vikt etc. Detta utgör inte nödvändigtvis en sanning, men är en produkt av ett fungerande koncept, hos två personer som försökt optimera behandling med vald kirurgi och behandling efter genomförd kirurgi för att komma i hamn.

I denna e-Bok har vi fokuserat mycket kring just träning av fotkirurgiska problem kopplad till senskador, svaghet av senor, träning efter kirurgi.

I kapitlet PRAKTISK TRÄNING börjar vi med ALLMÄN TRÄNING ex bålstabilitet etc. Därefter träning efter senkirurgi av PERONEUS BREVIS, denna rehabiliteringsmässigt svåra sena, samt träning av TIBIALIS ANTERIOR i samma kapitel.

Vi fortsätter med PERONEUS LONGUS träning, något som inte är så känt, men som är viktigt att kunna för att återskapa valv/spänst i foten. Detta är en träning som inte har att göra med kirurgi av själva senan, utan mer att återfå kontrollen på foten, för att avlasta kirurgi, eller förhindra att den behöver utföras.

Slutligen – TIBIALIS POSTERIOR dysfunktion – som är ett förvärvat degenerationstillstånd hos ofta en kvinna i äldre medelåldern, med ofta dåliga grundförutsättningar både vad gäller hållfasthet, och allmän aktivitet. Dessutom är kirurgin ofta multipel med blandning av steloperation, senförflyttningar och benförskjutningar, där det krävs träning under samtidig försiktighet för att inte skada vad som kan gå sönder, då träningen är krav på att skydda det opererade. Vi har tidigare publicerat detta, som ett dokument på en hemsida, och det har rönt stor uppskattning. Vi har nu skrivit om det så att det integreras i vår bok.

I vår kommande inbundna utgåva är denna träning slutet på ett långt resonemang där vi har valt att beskriva mer än bara rehabiliteringen efter fotkirurgi. Vi tar ut svängarna långt, med 2 stora delar i boken som är grunden innan vi kommer fram till träningarna. Utgångspunkten är förståelsen av anatomi, biomekanik med uppdelning i fotens biomekanik och vad som händer vid gången som gås igenom mycket noggrant. Att kunna förstå tankesättet inför kirurgi är viktigt, undersökningsteknik beskrivs mycket omfattande, både från sjukgymnastisk horisont som hur man tänker som fotkirurg. Principer vid olika ingrepp får ett eget kapitel, inkluderande vilka patienter/ingrepp som behöver tränas, hur olika skelettingrepp respektive senoperationer påverkar rehabiliteringen, och vilka effekter detta får.

Det är viktigt att hitta ett gemensamt tänk, om möjligt. Fotkirurgiska överväganden tas upp, operationstekniker likaså. Det går att räkna ut vad foten tål, om man kan förstå vad som har gjorts. Rehabiliteringen avgörs av VILKA ingrepp som är gjorda, men även HUR de tekniskt är utförda. Kompensationsstrategier får en egen avdelning.

Välkommen till vår e-Bok!

Anna Lundberg och Jonas Weidow

/ Stockholm 2013

Undersökningsteknik

Att undersöka fötter är spännande och utvecklande. Det är en lång resa att bli duktig, och kräver att man lever sig in i foten. I början får man lära sig enskilda undersökningar som ger svar på specifika frågor, som man sedan kan sätta ihop till en mer komplett undersökning.

Vi ska här samla olika undersökningar, som har sin plats vid olika frågeställningar. Sidan kommer växa, och först ut är akut undersökning efter trauma, när instabilitet i ledbanden och ev senskada efterfrågas.

_Undersökning efter fotledsdistorsion

Att undersöka viktiga ledbandsskador tidigt är viktigt. Dessa är de mediala ledbanden (ofta TibSpring och TCL) samt de laterala inkluderande CFL (calcaneo fibulära ligamentet) och FTA (fibulo talare anterius.
Ledbandskador ger ibland besvär längre fram i livet och behöver då opereras. Ibland påverkar ledbandsskador fotleden som skadas på sikt, detta gäller framför allt efter skador på insidan av fotleden (de mediala ledbanden).

Undersökning av ledbanden på utsidan

CFL Den bästa undersökningsmetoden är när man sitter framför patienten, för upp foten i plantegrad position (rät vinkel i förhållande till underbenet), och provocerar bakfoten i varus. Att undersöka CFL kräver 90 grader i fotleden, då ledbandet spänns upp i denna vinkeln.

Skanna

Undersökning av vänster fot. Foten i 90 grader. Håll upp foten med höger hand, två fingrar på hälbenets utsida med vilka bakfoten krängs i varus, samtidigt som man håller emot med vänster hand på underbenet. Det skall vara ett distinkt stopp.

Draglåda på utsidan undersöker om FTA ledbandet är skadat. Jämför med den andra foten.

Specifika test för mediala ligament

Man kan på motsvarande sätt undersöka mediala ligament mellan tibia och calcaneus, här förväntas ingen rörelse alls.

Håll bakfoten/hälen bakifrån med höger hand, där hålen hålls mellan tumme och pekfinger. Vänsterhanden för upp foten till 90 grader samtidigt som man valgiserar i bakfoten. Ingen rörelse alls förväntas – distinkt stopp.

I denna grupp finns ofta de ”oförklarliga” laterala fotledsartroser som uppkommer senare i livet, samt även de subtalära besvären som leder till instabilitet mellan hälben och språngben. Om artrosen i fotled eller subtalärt går att hindra, är kanske osäkert, men då man även vid artroser kan få en symptomlindring vid lig-plastik, så kanske också utvecklingen kan påverkas.

Draglåda på insidan är svårt att undersöka, och talar då för att TCL och TibSpring är skadade, hälbenet glider då framåt.

Undersökning av Springligamentet (calcaneo-naviculära ligamentet).

Undersökningen kräver erfarenhet. Detta skada är inte helt vanligt, men desto viktigare att återfinna, då ledbandet ibland går sönder vid pronationsvåld. Inte sällan finner man en töjning. Denna töjning är mer eller mindre regel hos förvärvade plattfötter, och här kan man få den känsla, som man kan överföra till akuta skador hos yngre individer.

Håll bakfoten i normalläge, håll den fast (vänster hand vid höger fot). Finn röreslomfånget i talu-naviculär leden i respektive fot. Distinkt stopp i friskt ligament, och ofta en påtaglig skillnad i hur mycket foten kan föras lateralt.

Ligamentskador medialt som missas, leder ofta till smärttillstånd, krängande fot, som sakta töjs, sjunker och på sikt leder till skador på leder/senor etc. Att sätta denna grupp i tidig mobilisering är ej av godo, då andra strukturer kommer att skadas över tid.

Utredning med MRT, är vid CFL skador sällan av värde, missas ofta. Mediala ledbandsskador kan i den akuta fasen ibland diagnosticeras, men missas ofta. Klinisk undersökning viktigare än maskinerna. Alltså viktigt att få in undersökningsteknik som fungerar. För övrigt är oftare ultraljud viktigare, men kräver någon som är rutinerad. Viktigt att veta är att MRT inte alltid bedöms rätt, märks när man tvekar på svaret och skickar fråga om komplettering, då man får en annan bedömning.

Skada på peroneussenorna kan bedömas lättast genom att provocera i aktivitet. Viktigt att veta är att skademekanismen troligen bygger på att Peroneus longus spräcker Peroneus brevis, speciellt om den är av den platta ”utmanglade” typen.

Eversion mot motstånd ger smärtor om Peroneus Brevis är skadad, om ej smärtor behöver man kan man fria senorna som är ytterst smärtkänsliga. Plantarflexion av MTP1 med handen som motstånd, inger misstanke om skada på Peroneus longus, speciellt om detta gör ont lateralt.

Praktisk träning av fotens senskador

Praktisk träning

– träning efter senoperationer och andra skador på senor. Träning av muskler / senor vid obalans eller nedsatt kraft.

Vi har valt att fokusera på senoperationer och rehabilitering därefter. Framför allt för att det är det som är svårt, men också för att det ger kunskap om och ett tänk för hur man ska rikta träning av den icke opererade foten.

Övningarna och övningsexempel kommer att beskrivas mer i detalj vad gäller de riktade fotövningarna, medan andra så som bålstabilitet allmän träning berörs ytligt och exemplifierande. Väl medvetna om den kunskap som finns ute hos sjukgymnaster om just detta.

Kontakt med patienten

Låt oss börja med hur kontakten med patienten måste ske, vilket är grundläggande förståelse för att få resultat. Efter flera år av möten med nyopererade fotpatienter har vi förstått hur viktigt den första kontakten är, den är så pass grundläggande att den kan påverka slutresultatet.

Vid första besöket , låt patienten ganska snart få av sin ortos och sitta på britsen. När foten har varit gipsad eller skyddad av ortos är det för många skrämmande bara att ha foten ”i det fria”. Bara genom att hålla och undersöka foten (stimulera proprioceptionen), så skapas tillit och ”närhet” till den opererade foten. Detta kan med fördel göras under anamnesupptagandet så att man berör foten också när man ”småpratar”. Genom att på så sätt distrahera patienten, som ofta i detta skede upplever foten som både skör och obehaglig, kan man hjälpa patienten att ta till sig foten. Den är tidigt i rehabiliteringen nämligen sällan inkluderad av patienten. Passa på att förklara vilken operation som är gjord och varför genom att visa på den opererade foten. Kunskap och förståelse om vad som är gjort skapar trygghet och tillit hos patienten.

Faser under rehabiliteringen

Vi har sett att patienten utvecklar sin närhet till sin fot i 3 faser, som ofta beskrivs efter 6 veckor som ”den opererade foten”, alltså foten är inte en del av patienten.

Efter 9 veckor beskrivs den som ”den högra/vänstra foten” och foten börjar integreras. I slutet beskrivs ”min fot”, vilket stämmer med den fysiologiska slutfasen i rehabiliteringen.

Denna process hos patienten måste förstås, för att begripa det flöde som följs.

Det underlättar att dela in rehabilIteringen i veckor efter operation, så att man på så sätt kan anpassa rehabilitering efter läkning och hållfasthet. Indelningen kan vara lite flytande från patient till patient. När sjukgymnasten först träffar patienten är det, som tidigare nämnts, väl investerad tid att ge information om hur och varför operationen är gjord. Patientens förståelse och kunskap om det gjorda ingreppet förenklar rehabilitering och fungerar väl som motivator. I det tidiga skedet är svullnad regim central, högläge alltid när patienten sitter. Det är önskvärt om patienten ligger och vilar. Gärna ligga under någon timme morgon och eftermiddag för att få svullnaden att minimeras. (Det går att stimulera balansreceptorer tidigt genom att använda Pilates boll eller balanskudde för att träna balansering genom att sitta på bollen, hitta mittlinjen, hitta bålstabilitet, träna armpendling etc.)

Generella övningar

Under den första tiden är övningar generella, i den mening att de inte direkt är fotövningar. Övningarna syftar till att stimulera proprioceptionen och centrering av kroppen på de sätt som går utan att belasta på fötterna. Men även stärka och bibehålla styrka i de muskler som underlättar och som är förutsättning för gående och stående. Således fokus kring höftstabilitet, bålstabilitet och lår styrka. Övningar innefattar riktad muskelträning till träning i hela rörelsekedjor som gång.

Man måste ta hänsyn till att foten gärna svullnar efter operationen, så att man kan behöva begränsa träningspassen i längd.

Speciell fotträning

Rehabilitering efter operation på senor måste ske långsamt, varsamt och med kvalitet. Återigen, initialt och längre än man tror, behöver patienten hands-on för att hitta nya funktioner som möjliggjorts av operation. Sjukgymnasten behöver veta och ha kunskap om varför ingreppet är gjort och kunna förmedla det till patienten. Har senan flyttats för att verka som ett passivt hängsle och balansera upp foten eller förväntas det att senan skall verka dynamiskt med en ”ny” uppgift? Dessutom, vad har gjorts med senan, bara sutur/ rekonstruktion eller har den eget nytt benfäste? Sena i nytt benfäste kräver försiktighet, det finns en rupturrisk i 3 månader, medan den suturerade sena redan efter 2 v kan aktiveras utan motstånd och med motstånd efter ca 6 v. Finns risk för sammanväxningar med intilliggande struktur? Allt detta påverkar hur rehabplan utformas.

Slutligen….

…det är med denna kunskap som sjukgymnasten först träffar patienten. Tiden är väl investerad tid (att ge information om hur och varför operationen är gjord.) Patientens förståelse och kunskap om det gjorda ingreppet förenklar rehabilitering och fungerar väl som motivator.

Återigen, initialt och längre än man tror, behöver patienten hands-on för att hitta nya funktioner som möjliggjorts av operation. Förvisa inte patienten till gymmet med ett träningsprogram, det kan vara helt ödesdigert, om det sker för tidigt. Dels för att en stor grupp av dessa patienter är äldre och utan eller med liten träningsvana, men även för att de har haft lång tid på sig att utveckla kompensatoriska rörelser i foten/ kroppen innan operation. De har, så att säga, haft tid på sig att utveckla ett dysfunktionellt rörelsemönster, pga ett progredierande funktionsbortfall och smärta. Inte sällan har de dessutom utvecklat en stark rörelserädsla. Postoperativt kan man förvänta sig att denna rädsla har förstärkts.

En grundprincip för tidig rehabilitering värd att repetera är: Rörelseträna utan belastning, belasta utan rörelse. Rehabilitering postoperativt tar också hänsyn till fotens funktionsbortfall pga rörelserädsla, smärta och dysfunktion pga skada.

_Allmän träning – Ej specifik fotträning

Under gipstiden (de första 2 veckorna) då senan är skör kan man träna sittande bålstabilitet med pilates boll. Bålens stabilitet är central för att avlasta nedre extremitet och hjälpa till under gångcykeln. Säte och framsida av lår bör tränas för en adekvat hälisättning.

Bålstabiliseringsträning

All form av bålstabiliseringsträning kan påbörjas redan dag 1 efter kirurgi om möjlighet finns, eller så snart som möjligt efter operation.upp foten.

Balans, proprioception, Q-ceps, säte, bål, svullnadsregim

Balansövning på Pilates boll
Q-cepsträning, kudde under knä, sträcka benet
Träna abduktion, ligg på sidan, lyft benet uppåt
Liggande på rygg, fötterna på soffa, res bäckenet från golvet
Liggande på magen, flektera i knäleden samtidigt som låret lyfts från marken. Tränar glutéerna

Under Ortostiden (upp till ca 8 veckor)

Efter 6 veckor med patienten på en hög brits kan boll användas för att öka proprioceptionen, för att stimulera fotsulan. Foten, utan ortos, placeras på boll medan sjukgymnasten först rör bollen i olika smärtfria riktningar till att patienten själv kan kontrollera rörelserna.

Övningar som gjordes under ”gipstiden” kan fortfarande utföras. De stående övningar som beskrivs nedan får utföras redan under ”gipstiden”, men kan vara lättare nu, då patienten inte upplever lika stort obehag när man passerat 2 veckor efter operationen, då svullnadskänslan/svullnaden minskat. Fotledsrörlighet, proprioception, kroppskontroll/känsla. Stående övningar förutsätter att patienten har strukturer som tål detta. Ex artrodes och ligamentsplastiker medialt tål ej belastning under de första 8 veckorna.

Stående övningar: Stående övningar med ortos innefattar bla tyngdöverföringar. Ingen smärta tillåten, rörelserna skall göras mjukt/ kontrollerat. Det innebär att sjukgymnasten är mycket aktiv tillsammans med patienten.

Smaltstående (utan ortos)– nig med ett ben i taget
Gångstående, en benet framför det andra (det opererade framför) – tyngdöverföring
Brett stående (med ortos) – tyngdöverföring från ben till ben
Simulerad Swingfas (med ortos). Den friska foten står på ex en stepbräda och det opererade benet gungar fram och tillbaka

Peroneus brevis/tibialis anterior

Träning av fotlyftare efter kirurgi och vid svag/dysfunktionell PB/TA

Senornas funktion och biomekanik

PB är en everterare som verkar som en balanserare i fotlyftet tillsammans med TA som är den dominanta lyftaren. TA-senan är en inverterare men här kan man i litteraturen återfinna TA som en everterare när foten väl står i eversion, något vi kanske inte ser fullt ut i kliniken, och som kanske inte är aktuellt med de problem vi har att göra med.

I hälisättning sker även en aktivering av Quadriceps, hamstrings samt m glutéus minimus och medius som kan tränas tidigt när foten fortfarande är i ortos. Detta så att rörelsekedjan och gångmönstret bibehålls och förstärks. Har patienten gått länge med sin skada innan kirurgi så brukar patienten gå med utåtrotation för att inte snubbla, således har det naturliga gångmönstret försämrats redan preoperativt.

Skadorsaker

Både TA och PB rupturerar ofta pga degeneration, för TA av ålder, ofta hos äldre kvinnor, och PB hos patienter med cavusfötter, ofta medelålders män. Man måste också ta hänsyn till att patienten kan ha stukat sina fötter tidigare, och således kan patienten redan innan operationen ha en inskränkt rörlighet i lederna, sannolikt i både fotled och subtalärt, även om det ofta kan finnas en lateral instabilitet (yttre ledbanden).

Om man försöker primärsuturera dessa senor så har de en svag hållfasthet, ofta är en sentransfer ett bättre val.

Rehab efter en suturerad fotlyftarsena tar tid, och man måste ha tålamod. Detta gäller oftare för Peroneus Brevis (PB) än Tibialis Anterior (TA). Patienten är ofta svullen över operationsområdet under lång tid. Detta ofta beroende på att senan från början har rupturerat pga degeneration efter tidigare skador eller ålder.

Indelning av senoperationer i 3 grupper:

1. Sutur av sena: Den vanliga operationen av dessa senor är någon form av sutur/rekonstruktion av senan. TA och PB aktiveras inte i stående, men i gående. Redan efter avgips och byte till ortos efter ca 2 veckor, kan man aktivera i inversion och eversion utan motstånd, alltså börja bana rörelsen. Ibland avgipsas inte foten förrän efter ca 6 veckor, och då får man efter man banat rörelsen, aktivera mot motstånd, ex gummiband.

Om man har tagit bort en del av senan, ex vid en kluven skadad sena, så är det bara kanten på den kvarvarande senan som ska läka, vilken ofta är ihopsydd och inte behöver så mycket läkning för att bli ”klar”. Då kan man redan efter 2 veckor byta till en mindre ortos (stir-up) som ger ett stöd från sidorna och som kan användas i en sko, full belastning tillåten, med viss begränsning av gånsträckorna.

2. Sentransferering till nytt fäste. Detta genom att man har ersatt senan med en annan sena. Peroneus brevis kan ha ersatts av Peroneus longus, genom en transfer av PL mot benfästet till PB, alltså MT5. Om peroneussenorna ej är i funktion så lyfts foten i för mycket inversion, varvid man ibland väljer att flytta TA lateralt, antingen suturerad mot en skänkel av PB (som arbetar synkront) eller vanligare i ett benfäste lateralt på fotryggen. Fibrerna måste läka in i benet, vilket tar lång tid. Värk och svullnad i fästet är känsligt, och måste mimineras, då det finns risk för försvagning och ruptur.

Eversion och dorsalextension utan motstånd kan prövas först efter 6 veckor, och gång med kryckor där man går igenom steget som tidigast efter 8 veckor, då allt hänger i ett par suturtrådar de första veckorna. Först upp mot 3 månader kan man räkna med en relativ bra hållfasthet, åtminstone för gång. Här krävs flera månaders försiktighet, inte bara i gångträning, då fotens vikt räcker länge för träning, utan även i vila, där sakta uttöjning av seninfästningen innebär en dålig funktion på sikt. Man har en bra chans, och det är den första.

Efter 6 veckor kan man för första gången aktivera TA. Senan är stark, och det är lätt att dra av fästet. Om man valt att dela TA (TA split = STATT) så sitter ena fästet kvar på ursprunglig plats och är lika starkt som innan. Det förenklar förstås rehabiliteringen, men det nya fästet är lika svagt för det, och hälften av kraften går ju dit, så även här måste man vänta i 6 veckor innan aktivitet. Nattskena som vid hel förflyttning krävs i 3 månader, behövs inte här, men dygnet runt ortos i 8 veckor (förutom korta gångsträckor, dusch, träning hos sjukgymnast eller efter träningsprogram) är en bra kompromiss, då hållfastheten kommer fort efter aktivitetsstart vid 6 veckor.

3. Sentransfer mot annan sena. Senorna kan flätas in i annan sena ex Peroneus brevis flätas ibland in proximalt om laterala malleolen i Peroneus longussenan, om den är så dålig att den inte går att spara längre distalt. Tibialis Anterior kan flätas in i Extensor Hallucis longus som då får ett nytt befäste på MT1, eller så flätar man in TA i en strip på PB.

Vad gäller TA mot PB så brukar detta vara känsligt länge då en liten senstrip användes och här får man vara försiktig i första hand upp mot 6 veckor. De andra inflätningarna, där man kan använda mer sena, är ofta okänsligare, även om det kan göra ont relativt länge. Svullnad och värk är inte ovanligt, men inte heller lika farligt som när man talar om ett fäste mot benet. Det blir alltid lite svullet pga ökad genomblödning och en tids ärrbildning ledande till svullnad och värk. Självklart är det klokt att ta hänsyn till svullnad och värk som vanligt, men mer för att få en smidig rehabilitering, än att något kan gå ordentligt galet. Efter ca 6 veckor så är det hela relativt läkt, och tål träning med försiktig belastning.

Träningsråd

När benet är i midswing och börjar pendla förbi ståbenet så måste TA och PB samarbeta koncentriskt för att inte foten ska fastna mot underlaget. Det behövs således kraft i dessa muskler och rörlighet i talucruralleden och i mjukdelarna dorsalt (vadmuskulatur etc.)

Om det saknas kraft el rörlighet så kommer det ske kompensationer. Ex vid en stelhet i dorsalextension i fotleden kan detta resultera i en utåtrotation av benet/foten vilket leder till en pronation och valgus i foten. Svaghet i dessa muskler kan även de ge en ökad rotation i nedre extremitet och inte sällan ser man att pat gör en circumduktion av benet.

Kraft i Q-ceps och bål är givetvis också nödvändig liksom kraft/stabilitet på motsatt sida ståbenet i höft/knä och fot. När foten sänka sig ner mot underlaget bromsar TA ffa, tillsammans med PB. PB och TA balanserar på varsin sida av foten så att foten når marken i harmoni och symmetri.

Har patienten svårt att hitta fotlyftet kan rörelsen stimuleras genom att behandlaren ger instruktioner att lyfta stortån och spänna Quadriceps. Inte sällan ser man att man får en aktivering i fotlyftet då man har stimulerat hela rörelsekedjan. Kliniskt noterar man att just EHL vid en TA ruptur tar över fotlyftet. Många gånger är det äldre kvinnor som är dessa patienter.

Principen för träning är att när man får börja med viss belastning så börjar man med försiktiga aktiva rörelser i dorsal/ plantarflexion utan smärta, och även aktiv eversion och inversion utan motstånd.

Vid alla typer av operationer på TA och PB kan man belasta i stående med hjälp av ortos. Gångträning kan förenklas med dorsalskena när man börjat avveckla ortosen.

OBS: Glöm inte att det finns patienter med diskbråck, eller annan neurogen orsak till oförmåga att lyfta foten. Detta kan samvariera och behöver kartläggas inför träning.

Aktiv i större delen av gångcykeln, utom footflat, midstance, heellift. Från eccentriskt i heelstrike till koncentriskt i Toe off – midswing – decceleration. Detta skall tas hänsyn till i träning. Men glöm inte att kraft, stabilitet i motsatt ben samt bål är viktig.

Kom ihåg att TA tränas i balans med Peroneus brevis (Peroneus tertius, och Peroneus Longus). Tänk funktionellt.

Rupturrisk upp till 3 månader vid förflyttning till nytt benfäste, var därför försiktig vid övningar när ortosen tas av. Ex från stående övningar upp till brits är det bra att hjälpa patienten håll.

_Träning – specifika övningar – hands on

Övningarna som beskrivs nedan är basövningar som skall fungera med rena, säkra och timade rörelser innan de försvåras. De försvåras genom att använda foten som vikt, gummiband , dragapparater, göras i stående, i fiktiv gångcykel till än mer komplexa funktionella övningar i slutet av den totala rehab perioden. För att patienten skall nå dit kräver det att sjukgymnasten guidar rörelsen rätt med alla knep som går. Försiktigt gör sjukgymnasten rörelsen, ex dorsalextension, plantarflexion, för att öka närhet/trygghet med foten förutom mekaniskt/proprioceptiv. Här stimuleras planta, trycket mot hälbenet för att stimulera proprioception/ hälisättning.Det brukar vara ett utmärkt trick att positionera foten i den slutposition som senan jobbar i. Be patienten hålla, utför små motrörelser för att fascilitera och väcka muskelfunktion.

Kompensationsstrategier

Var uppmärksam på kompensation/ medrörelser högre upp i benet eller av andra muskler i foten. Vad gäller PB brukar patienten ”fuska” med att dorsalextendera i TC led genom att använda tåextensorer. Särskilt uppmärksam kan man vara på TA samt EHL vilka så länge PB inte varit med har haft fritt utrymme att ta över och således gärna aktiveras.

Peroneus Brevis. Vid hälisättning tar TA över ibland med onödigt mkt påslag i EDL och EHL. Foten lyfts i obalans där stortåsidan leder rörelse. Vid långvarig PB svaghet/ skada kan foten i stående adducera i mellanfot och se nästan ”bananformad” ut. När dessa patienter utför en tåhävning kommer de sannolikt att tilta över lateralt. Just i denna rörelse är det bra att påminna om att ha MTP1 kontakt, egentligen Peroneus Longus aktivitet för att balansera upp foten. När dorsalextensionsövningar utförs underlättar det för patienten att flektera tår för att minska draget av EDL och EHL samt att låta lilltåsidan leda rörelsen.

Tibialis Anterior. Motsatt förhållande till PB. Här är det EHL som gärna kopplar på i dorsalextensionen, så var uppmärksam på detta.

Den tidiga rehabiliteringen som vi kallar Fas 1, är foten inte integrerad med patienten. Patienten är inte sällan rädd och tycker att foten är skör och eller obehaglig. Det innebär att de tidiga guidningen inte bara syftar till neuromuskulär fascilitering ujtan även för att skapa tillit till foten och till behandlaren.

Fas 1

1. a) Rena rörelser i plantarflexion dorsalextension med guidning. Hjälp patienten att hitta en balanserad dorsalextension mellan TA och PB. I början utför sjukgymnasten rörelsen, patienten håller i slutposition ända till att rörelsen till slut utföres helt av patienten. Rörelsen skall ske med timing, vara ren och inte vobbla innan den försvåras eller belastning ökar.

b) Abd/ add enligt samma tanke sätt som vid dorsal/ plantarflexion. Vid denna träning vill patienten gärna medrotera i benet. Man kan lära patienterna övningen genom att hålla i deras underben, tills dom själv kan stabilisera i höften.

Bild 1

2. Pat sidoliggande med fot på handduk (Bild 1). a) lilltåsidan upp och aktiv – dorsalextension och plantarflexion. Utgångsläget här brukar upplevas bra då det blir ett slack i PB, men obehagligt för TA

Bild 2

b) Stortåsidan upp, (Bild 2) kan upplevas lite obehaglig för PB till en början då draget trycket på lateralsidan ökar. TA däremot får ett slack. Denna rörelse är trygg för patienten och som sjukgymnast lätt att kontrollera och guida.

3. Pat på hög brits med fot/fötter på pilatesboll. Övningen kan ses som tidig balansträning och syftar att väcka det neuromuskulära svaret och öka proprioceptionen samt att skapa tillit och ”närhet” till den opererade foten. Till en början utför sjukgymnasten rörelser med bollen i olika riktningar för att sedan utföras aktivt med hjälp av behandlare och slutligen helt själv.

4. Patient på hög brits. Passivt balanserad dorsalextension, semiaktivt excentriskt arbete med TA och PB som till slut blir helt aktivt.

5. Aktiv häl vs framfotstryck ”symaskin” på balanskudde eller liknande.

6. Sittande balans på kudde. Lyfta ett ben, blunda, ändra blick, jonglera….

Övningarna ovan fungerar utmärkt som hemövningar. Till en början skall övningar 1,3,4 endast utföras på klinik med guidning. Kompletterande hemövningar beskrivna nedan kan istället genomföras. Var här försiktig med “vindrutetorkar” övningen så länge rupturrisk finns (12 v postop). Efter ca 12 veckor (beroende på patient) utförs alla övningarna även hemma.

Kompletterande tidiga hemövningar

Glid på hel fot fram och tillbaka
“Vindrutetorkare”. Glid foten i sidled (abduktion-adduktion) med hela fotsulan hela tiden i golvet. Obs! Knäleden skall vara stilla.

Fas 2 (ca 12 v postop)

Pat börjar integrera foten mer, är mer trygg. Foten kallas nu för den vänstra respektive den högra.

1. Rena rörelser i plantarflexion dorsalextension med guidning. Hjälp patienten att hitta en balanserad dorsalextension mellan TA och PB. I början utför sjukgymnasten rörelsen. Rörelsen skall ske med timing. Patienten kontrollerar rörelse med ett skärp el dylikt. (Bild 3). Sjg övervakar. Arbetar koncentriskt + Eccentriskt

Bild 3

Belastning genom att ta bor det passiva momentet

2. Balanserad dorsalextension med passiva momentet (TA/PB). Den sk “gaspedalen, utförs utan yttre motstånd. Trampa/stampa takten med foten (Bild 4).

Bild 4

3. Pat ryggliggande. Aktiv inversion/eversion (Supination/pronation). Sjukgymnasten gidar rörelserna för att sedan med händer addera yttre motstånd.

4. Pat på hög brits med fot/fötter på pilatesboll. Hel fot/fötter på boll. Pat utför själv rörelserna i alla riktningar under övervakgning.

5. Aktiv häl vs framfotstryck “symaskin” på balanskudde eller liknande.

6. Sittande balans på kudde (pilatesboll). Lyfta ett ben, blunda, ändra blick, jonglera….

Fas 3

Foten brukar nu vara helt integrerad och beskrivs som “min fot”.

1. Rena rörelser i plantarflexion/dorsalextension. Hjälp patienten att hitta en balanserad dorsalextension mellan Ta och PB. (Bild 4)

Bild 5

Sittande på stol eller brits

2. Gaspedalen. Dorsalextension med yttre motstånd. Gummiband som läggs som en slinga runt den opererade foten och man står på bägge skänklarna med den friska foten. Den opererade foten lyfts uppåt och hålls emot av gummibandet och den friska foten. (Bild 6)

Bild 6

Gummibandet skapar ett motstånd i abduktion och dorsalextension. Hälen i backen, plantar och dorsalextension i balans utförs av den skadade foten. Detta kan göras utan motstånd om man inte hittar rörelsen eller inte har kraft. Om det finns stelhet i fotleden så är det av vikt att man utför mobilisering av talucruralleden dorsalt, sträcka vader etc.

Innan stegring av övning skall den ske med kvalitet. Rörelsen sker utan ”wobbling” mao god neuromuskulär kontroll. Hänsyn till hållfasthet (läkning, ålder, individ). Tänk på att EHL sannolikt kommer att ersätta TA gamla funktion.

3. Pat stående. Tyngdöverföringar. Sidled samt i gångstående.

4.a. Aktiv balanserad dorsalextension. Patienten står med lätt flekterat knä, häl i golv. Framfot lyfts upp på tröskel el liknande.

4.b. Utgångsläge som a. Pat står nu med lilltåsidan/ stortåsidan mot ex tröskel. Utför abudktion/ pronation röresle och vise versa.

5. Balans på ett ben. Med lätt stöd av händer eller det andra benet. Försvåra när möjligt genom att låta pat blunda fluytta blick när stöd ej behövs. Armar då låsta bakom ryugg för ökad fotnärvaro.

Gångövningar utförs under denna fas. Gång fram o baklänges till sida. Patienten kan cykla på motionscykel, crosstrainer och vattengymanstik (efter 12 pga rupturrisk).

Övningarna fungerar bra som heövningar.

Exempel på övningar i slutfas av rehabilitering

1. Motstånd i swingfas. Stående med friskt ben på ex stepbräda. Q-ceps aktiveras, fotens egen vikt används, pendlar framåt och utförs till heelstrike, foten sänks sakta ner mot golv.

Belastning ökas genom viktmanschett runt fot

2. Bassäng – sittande på kanten, foten i vattnet. Plantar/dorsalextension tränas genom att hålla postionen hos foten, vid samtidig extension/flexion i knäleden.

Belastningen ökas med simfenor

3. Gå upp och ner på stepbräda.

Fortsättningen…

…9 veckor postop, flytande tid, finns fortfarande rupturrisk då benfästet kan släppa. Tidigare övningar fortsätter man med, men med motstånd i eversion. I dorsalextension får inte TA ta över. Rörelsen måste ske i balans mellan medial och lateralsidan. Tyngdöverföringen fortsätter man med, kan öka avståndet mellan benen för att försvåra/öka belastning. Vattengymnastik kan man börja med vid den här tiden. Fortfarande rupturrisk vilket man måste tänka på vid ex benpendling där vattenmotståndet är så pass kraftigt. Manuellt kan man behöva gå in och mobilisera talus dorsalt för öka en dorsalextension och även fibula rotation.

Efter 12 veckor så är risken lite för ruptur. Gummiband, dragapparater kan man börja med. Inversion påbörjas och sker utan belastning. Dorsalextension görs först manuellt med motstånd, därefter med gummiband. Kvalitativt rena rörelser till att börja med. Här finns många olika övningar att utföra med gummiband, successivt mer funktionella övningar. Under hela rehabiliteringen sker träning av bål nedre extremitet viktiga f

För att bibehålla och stimulera PB/TA neuromuskulärt så initieras eversion/inversion utan rörelse för att muskeln skall känna vad den skall göra. Man kan aktivera PL muskeln genom att be patienten trycka ner stortåleden (plantarisera MT1), vilket är PL tidigare funktion. En aktiv eversion/inversion, men även en balanserad dorsalextension påbörjas där TA och den nya PB skall samspela. I detta tidiga skede måste sjukgymnasten vara med och bana rörelsen så att det sker med kvalitet men utan smärta och kompensationsrörelser. Kompensationen eller snarare obalansen medför att patienten gärna använder sin TA alternativt EHL och även Quadriceps.

Peroneus longus

– träning av kraften i det mediala fotvalvet.

Målsättning: återfå spänst och medialt valv samt för att återskapa Windlass.

Biomekanik

I avstampet aktiveras tibialis posterior (TP) samtidigt som peroneus longus aktiveras (PL). TP variserar bakfoten så att hälsenan kan verka med ett hälben som pekar något inåt, vilket annars omöjliggör möjligheten att komma upp på tå.

Samtidigt får man ett dynamiskt drag i PL som komprimerar mellanfoten från sidorna men även sänker första strålen. Passivt skapas ett fotvalv i avvecklingen av steget då tårna dorsalextenderas och plantarfascian spänner ihop fotvalvet genom ”Windlass-mekanismen”, som beskrevs tidigare under biomekanikinledningen.

Undersökning

En fot som kränger i valgus i stående sjunker ner då det mediala längsgående valvet inte håller upp foten. Att helt enkelt ta tag i förstastrålens ände, alltså MTP1, och föra den upp och ner ger en uppfattning om hur stor rörlighet som det mediala valvet har.

Att hålla upp både MTP1 och MTP5 ger en uppfattning om det finns en obalans i framfoten. Vad som vidare är intressant, är om krängningen kommer från hela den mediala delen, kanske en kombination av rotation i T-N leden, eller om det isolerat är förstastrålen som kränger. Oavsett vad, så behövs en ökad tonus och medvetenhet i de flexorer som håller nere förstastrålen, men beroende på om det ena eller det andra så påverkar det val av kirurgi. Det är här som peroneus longusträning kommer in.

Bild 7

Att undersöka om det finns en hypermobilitet (bild 7) så håller man MT2 still, och rör MT1 i förhållande till MT2. Här får man skaffa sig ett normalmaterial genom att undersöka många patienter ofta, för att finna vad som är stabilt, och vad som är överrörligt. Om man har en stabil förstastråle, som står för högt, så kan man välja att sänka denna med en osteotomi som kan göras på flera olika sätt. Ibland står den för högt, pga av en rotation i T-N leden, kanske något som korrigeras genom att korta springligament varvid foten roterar rätt och det tidigare valgusläget av framfoten hävs. Om enbart kirurgi skall utföras i stortånivå, så kan man välja att sänka stortån enbart. Om det finns en överrörlighet så måste den låsas, helst i den led som den rör sig mest i, men ofta väljer man TMT1, som fyller behovet bra, och som läker relativt planenligt. Om överrörligheten är grav kan överväga att även låsa den mot MT2, så att den använder den relativt stabila 2:a strålen som hjälp.

Bild 8

En överrörlig MT1, leder ofta till en funktionell stelhet i stortåleden, en Hallux limitus. Den undersöks med en push-up test. Undersökaren håller ett grepp på insidan av foten, där fingrar ligger på fotryggen, och tummen (höger fot – höger hand) ligger under MTP1 som pressas uppåt med något kilo. Samtidigt för man upp stortån med den andra handen, och och undersöker hur svårt det är (bild 8). Om rörelsen låser fast sig, och till och med gör ont, så är testet positivt. Man måste undersöka många patienter innan man finner vad som är en positiv (låsning) push-up test och vad som inte är det.

Om man går i land med träning av peroneus longus, så kommer den dynamiska sänkande kraften att stabilisera och förenkla för stortåleden att dorsalextendera.

Detta som beskrivits ovan är svårt! Det gäller att få till hela känslan med fotens rörlighet för att se alla rörelser i sin helhet. Det gäller ofta att hitta någon som kommit på lösningen, för att få del av förståelsen.

Bild 9

Med neutralställd bakfot, och redresserad framfot, undersöks dorsalextension i fotleden (bild 9). Vid insufficient i mediala valvet saknas ofta kanske 10 grader upp till plantegrad fotled (90 grader mot längsaxeln), då foten tar ut sin rörlighet i dorsalextension i den bakre språngbensleden genom en valgiserande krängning. Man måste återställa foten i sitt normalläge innan undersökning, vilket innebär att ”skruva” tillbaka foten (ex måste framfoten vridas medsols i en högerfot i förhållande till bakfot), så att rörlighet i dorsalextension enbart går igenom fotleden. Om foten inte kommer rätt så kommer alltså dorsalextension att tas ut som en subtalär krängning i lateral riktning, alltså valgus.

Framfoten pressas inte bara uppåt utan också går ut i abduktion med en samtidig pronationsrotation i T-N leden.

Det är alltså mycket viktigt att få längd i vaden, annars kommer träning av kraften i mediala pelaren näst intill att bli verkningslöst.

För att undersöka bakre språngbenslederna måste man föra upp fotleden i dorsalextension varvid talus blir låst i gaffeln. Man undersöker därefter rörligheten av calcaneus i valgus/varus. Sidoskillnad bedöms vad gäller mjukt eller stumt ”endfeel”, och om det finns en stelhet i bakfoten, vilket ofta medför kompensationsrörelser i knä och/eller höft.

I en fullvärdig sjukgymnastisk undersökning ingår även funktionella moment för att screena hur foten påverkar patientens rörelsemönster som helhet. Innan dessa görs har en stående statisk inspektion gjorts, dels på golv, dels stående på spegellåda. Spegellådan är ett bra instrument att använda för att visa patienten hur hon står, var tyngd läggs, sidoskillnader etc. En helhetsbedömning görs för att sedan fokusera på fot knä och underben.

Träning

Denna träning är inte kopplad till kirurgi av senan, utan för att stärka funktionen hos en intakt sena/muskel.

Grundprincip
Patienten skall kunna stabilisera /plantarisera MT1 utan medrotation i mellanfot, fotled eller underben

Utgångsposition
Neutral bak- och mellanfot. På den mjuka foten kommer MT1 att lätta från underlaget.

Övningsexempel

Bild 10

1. PL på neutral fot (Bild 10)
Placera en avskuren tennisboll, ca 1/3 skall vara kvar på marken. Sätt hålfoten mot tennisbollen, trycket MTP1-leden mot golvet utan någon medrörelse inåt av mellanfoten eller underben (knä). Utförs sittande, stående…

Bollen tas bort när patienten kontrollerar rörelsen.

2. Hämta upp mellanfot (med PL aktiv) (Bild 11)

Bild 11

(Avskuren tennisboll placeras under lateralsidan i höjd med hålfoten, alltså anatomiskt under cuboideum.)

Patienten lyfter upp mellanfoten, eg variserar calcaneus utan att MTP1 lättar. TP hämtar hem valv med aktiv PL så inte TA kommer in.

3. Pussande hälar (Bild 12)

Bild 12

Tåhävning i stående, lätt framåtlutad. Framfoten får inte abducera. Patienten uppmanas först att aktivera glutéerna, så kan calcaneus variseras passivt.

MTP1-lederna skall ligga dikt an mot golvet, och hälarna skall aktivt mötas mot varandra. Utföres med PL aktiviet, med kontroll på lateral stabilitet i kombination med med varisering av bakfot (TP och FHL).

4. Bäckenlyft med tåhävning (liggande ”push off”) (Bild 13)

Bild 13

Liggande på rygg, med fötterna i en lägre position (patienten på brits och fötterna på pall). Lyfter med extension i höft, aktiverar Hamstrings, plantaris, soleus, TP, PL, FHL… Tränar bålstabilitet/ adduktorer.

5. Utfallssteg med gummiband (Bild 14)

Bild 14

Kontroll av höft, knä och fot för att minska valgisering. Gummibandet sitter fast i knähöjd, drar i varus, fastsatt i vägg etc, utfallsrörelser utförs som vill dra knä och underben i varus, hålles emot med PL.

6. Bål/höft rotation stående på ett ben (Bild 15)

Bild 15

Målet är att bibehålla en neutral position i knä samt fot. Balans.
Rotera från SIAS mot det lyfta benet utan att knä och fot följer med

Övriga övningar

Sittande med gummiband kring framfot pressa MTP1-leden i en plantarflexion

Gummiband som flätas runt fötterna, den ena står på gummibandet, den andra har gummibandet ovanför foten som då vill adducerar vi samtidig dorsalextension. Balanserad dorsalextension att balansera PB och TA.

PL kommer att tränas i den fot som trycker ned gummibandet.

”Funny walk”. Gummiband runt vrister som slackar om benen kommer närmare än en höftbredd. Gång sidledes, men även rakt fram, bakåt …

Kompensationsstrategier

Att tänka på vid rehabilitering träning av fotens muskler, utan hänsyn till kombinationer som sker högre upp i kroppen.

Patienten kränger ofta kraftigt i pronation varvid naviculare har droppat eller driftat. (TP är förlängd och/ eller smärtar med dålig tension). Patienten kan då ha en TA som försöker att kompensera att foten kränger. Men det är kompensationen i flexorerna sjukgymnasten ska vara vaken på! Patienten har försökt stabilisera valvet genom att ”nypa sig fast”, kanske förstärkt av att stå på fotens lateralsida, trots att de då skapar en strukturellt instabil fot. PL hamnar i ett ogynnsamt läge, första strålen (MT1 kan ej stabilisera mot underlaget) blir dysfunktionell. Windlass försvagas/ uteblir. Var uppmärksam i ex balansträning, utfall, att patienten gärna extenderar sina tår. Således sällan eller aldrig nödvändigt att träna långa flexorer (”knöla handduk”).

Tibialis posterior

– rehabilitering efter skador och kirurgi av tibialis posterior, och svaghet/ dysfunktion av tibialis posterior.

Tbialis posterior senan används i frånskjutet och variserar bakfoten vilket positionerar hälen medialt och förenklar för hälsenan att lyfta foten/ hälen.

Besvär pga överbelastning och skador på senan kommer oftast hos kvinnor i övre medelåldern. Dessa personer är inte alltid optimala för träning, pga tidigare inaktivitet, svaghet i strukturer, övervikt och ledlaxitet vilket försvårar träning.

Vid smärtor/skador på TP kommer foten att kränga ner i valgus , och ibland finns krängningen sedan tidigare, och TP ger upp och skadas. Begreppen Tibialis Posterior Dysfunktion (TPD) och Förvärvad plattfot eller Engelskans Aquired Flatfoot Deformity (AFD) används ofta synonymt. Detta är dock inte biomekaniskt rätt då TPD är en störning/skada/inflammation i sena och senskida till Tibialis Posterior (TP). AFD är effekten av insufficienta strukturer medialt där foten hamnat i en plattfothet, ibland med intakt TP utan skada. En rotation har då skett i den talonaviculära leden som kan beskrivas som en lateral peritalär luxation.

Ofta är sjukgymnaster den första vårdkontakt patienterna har. Därför är det ytterst viktigt att identifiera denna grupp så att de snabbt kan få en diagnos hos ortoped. Tyvärr är det vanligt att patienten söker vård först när felställningar har inträtt.

Patienten beskriver smärta och svullnad på insidan av bakfoten nedanför mediala malleolen och framåt. Ibland känner de att fotens form ändrats och blivit planare och krängt ner upplevs instabil. När om detta är patientens enda upplevda besvär är det lätt att missa den rätta diagnosen.

Vid inspektion bakifrån brukar man kunna se att calcaneus står i valgus samt ” Too many toes sign”, dvs framfoten kränger kraftigt i abduction som ett resultat av att mellanfoten kränger medialt, den laterala pelaren ses förkortad. och framfoten syns mer lateralt bakom underbenet, alltså, fler småtår är synliga på lateralsidan om underbenet när man står rakt bakom patienten.

Bild 20

Mät och titta på Naviculares rörelse i transversalplanet och sagitalplanet, dvs ”navicular drift” resp ”navicular drop” (bild 20).

Foten undersöks först i neutralläge (neutral calcaneal stand position), därefter i patientens naturliga stående (neutral relaxed position) där man undersöker vad som händer med naviculare i de olika positionerna. Att få klart för sig hur naviculare rör sig är bland annat viktigt när en fotbädd skall utformas, om det är drift eller drop som dominerar. Det är om möjligt viktigt att bilda sig en uppfattning vilken struktur som förhindrar/ kompenserar för överpronation. Är det plantarfascian, mediala ligament, tibialis posterior eller ben/leder?

Ett annat test är ”supinationsmotståndstest”, där pat står i sitt naturliga avslappnade stående. Vid en överpronerad fot bör STJ (subtalära axeln) ligga medialiserad. Man söker lyfta det mediala valvet via naviculare (skapa NCPS, neutral calcaneal stand position). Stort motstånd skulle indikera medialställd STJ och överpronation.

_Stadieindelning

Det första stadiet

benämns som grad 1 eller typ 1. Det innebär in tenosynovit utan felställningar av foten och kan behandlas med fotbäddar med medialt stöd, sjukgymnastik, avlastning och om kraftig inflammation kan ortos/gips under 6 veckor dygnet runt prövas. Det är sällan vi kommer i kontakt med renodlade typ 1 då de gärna börjar kränga i valgus tidigt, detta utan ruptur.

Det andra stadiet

innebär en redresserbar felställning med framfotsabduktion och bakfotsvalgus, undersöks i stående. Patienten har svårt om möjligt alls, att komma upp på tå, bakfoten går ofta inte in i varus i tåstående, men kan göra det. Om detta stadiet inte pågått länge så kan man med träning/avlastning häva felställningen som ofta beror på smärta och att muskulaturen inte fungerar normalt. Vid längre duration och mer permanenta besvär, då ofta den svullnaden av TP har lagt sig något, är ofta kirurgi det som återstår. Denna syftar till att stärka mediala dynamiska strukturer (FDL-transfer till TP) och statiska strukturer (springligamentrekonstruktion). Variserande calcaneusosteotomi får tillgripas som för över hälbenet i medial riktning och minskar på de dynamiska mediala kraven (kraven på TP och FDL) så att hälsenan redan från början har en mer gynnsam riktning. Förflyttningen av hälbenet leder också till att plantarfascians dragriktning ändrar sig, vilket påverkar framfoten. Förlängning av vadmuskulatur (avskärning av Gastrocnemiusfascia/förlängning hälsena) samt artrodes medialt ex TMT1 (Lapidus) får ibland tillgripas. För mycket kirurgi är ofta lagom kirurgi, foten har en tendens att gå tillbaka om man är för försiktigt.

Det tredje stadiet

innebär att felställningen är fixerad, kanske inte helt, men det finns ingen möjlighet att med yttre kraft återfå foten i ett normalt läge. Här krävs en korrigerande artrodes, kanske i T-N leden, alternativt med fler leder engagerade.

Det fjärde stadiet

innebär strukturella förändringar, där artros/felställning i ben uppstått.

Rehabilitering av Tibialis posterior dysfunktion grad 1(2)

Den rena grad 1 dysfunktionen är som tidigare nämnts något som sällan dyker upp på klinik.

Den visuella felställningen i valgus brukar visa sig tidigt, dock något patienten inte har uppfattat. Denna subtila ”felställning” kan bedömmas som funktionell. Smärta och inflammation hindrar Tibialis posterior (TP) från att arbeta adekvat och inhiberas. Peroneus senorna (ffa brevis & tertius) kan därmed verka fritt utan att Tibialis posterior eller flexorer rår på att balansera upp systemet. Inflammationsprocessen i TP samt övertaget av Peronus senorna gör att de mediala strukturerna belastas och successivt redresserbara felställningar utvecklas. Patienten är i eller på väg in i andra stadiet. Sjukgymnastik kan hejda denna utveckling. Om patienten sökt rätt ortoped i tid och fått sin ortos, så finns förutsättningar.

Under de 6 veckorna kan sjukgymnast ytterligare avlasta TP och de mediala strukturerna genom att tejpa upp hålfot. Från TMT1 bak till Calcaneocuboideum leden läggs strippar vilka går från mitten av fotsulan med ett hårt drag i hålfoten. Detta minskar draget i strukturerna och därmed ävenotsä smärta. Smärtreducering i TP brukar medföra att patienten bättre balanserar och använder foten i ORTOSEN. Teoretiskt inhiberas då ej TP av smärtan.

Peroneus longus, Tibialis anterior och de långa samt korta flexorerna och Abductor hallucis brevis är de aktiva stabilisatorerna som ska stärkas för att avlasta TP och minimera utvecklingen av felställningar i foten. Om aktivering av Tibialis posterior inte gör ont eller förorsakar ökad svullnad och obehag påbörjas belastning av denna initialt med eccentrisk träning med sjukgymnastens hjälp. Lättast är att ha patient i sidoliggande, lyfta upp foten i slutposition. Patient jobbar eccentriskt tillbaka ev med stöd av sjukgymnasten. När ca 3*20 repetitioner sker snyggt, smärtfritt utan ökad svullnad eller kompensationer kan koncentrisk träning påbörjas.

Principer vid träning av Tibialis Posterior

Det är mycket viktigt att kunna identifiera hur en muskel/ sena beter sig när den fungerar ”snyggt” eller ännu hellre när så inte sker. Det kan finnas kraft i muskel/ sena men mkt dålig timing. Aktiviteten kommer med latens (försening). Rörelsen sker ryckigt, rörelsen ”vobblar”. Patienten använder hela benet och/ eller kompenserar med andra muskler.

Inte sällan ser man att Tibialis anterior eller långa flexorer kopplas in och söker kompensera. Genom att aktivera Tibialis posterior med fot plantarflekterad brukar det kunna undvikas.

Vid svaghet av TP försämras/ uteblir förmågan till att kunna tåhäva på det afficerade benet. Pat förflyttar tyngdpunkten framåt genom knä och höft flexion samt framåtlutning av bålen för att komma upp. Isolerad TP aktivering (patient sidoliggande på brits, hålfot mot tak, sjukgymnast guidar, ”hands-on”). Här vill patienten gärna börja rörelsen i framfoten genom att använda långa flexorer, nypa med tår. TA som inte sällan under lång tid försökt bromsa pronationsrörelsen, kopplas även den in. Ibland utförs en plantarflexion i fotleden istället för inversion i bakfot. Var därför uppmärksam på hur patienten försöker kompensera!. Genom att be patienten utgå från plantarflekterat läge, att låta framfot slappna av kan sjukgymnasten fascilitera bakfot/ inversion. Håll en tumme över TA senan för att inhibera denna. Sedan är det bara att börja. Från att passivt positionera bakfoten, be patienten hålla ända till att patienten succesivt själv aktivt kan utföra den. När tekniken sitter och hållfastheten tillåter, lägg på belastning med gummiband. Därefter dragapparater, vikter med målet att utföra funktionella övningar med god kontroll. Funktionella övningar för att fungera I sin vardag och/ eller idrott.

Värk efter behandling/mobilisering är ej av godo. Någon form av belastningssmärta kan tillåtas men ingen värk som ligger kvar under kvällen, ökar på från dag till dag, eller finns kvar på morgonen. Svullnad är likaså ett tecken på att foten används för hårt. Generellt finns det inget egenvärde i smärta.

Patienten får uppleva lite obehag att det drar, känns stramt och att patienten känner lättare muskulär trötthet.

_Rehabilitering efter kirurgi av Förvärvad plattfothet

Målsättningen med följande beskrivning är hur man kan tänka sig prioritera och när handbromsen bör dras åt. Rehabiliteringsschemat kommer att vara strukturerat i olika stadier med antalet veckor efter operation som ungefärliga hållpunkter. Gränserna är flytande och relaterade till den inviduella patientens uppnådda funktion.

Grunderna i ”rehabiliteringstänket ” går hela tiden tillbaka till det som beskrivs tidigare i ”Rehabilitering av Tibialis Posterior Dysfunktion grad 1(2)”

Smärta i hälen vid belastning är inte ovanligt. Detta är normalt och förväntat då patienten inte har belastat på en längre tid. Hållfastheten i hälbensosteotomi kommer fort och begränsar ej mobiliseringen.

Dock är alltid seninfästningar och ligamentsplastiker problem om de behöver belastas i stående/gående. Springligamentet belastas i stående (till skillnad från en lateral ligamentplastik) varvid töjning kan ske. Någon form av belastning av sen- och ligamentsinfästningar kan påbörjas efter 6 veckor, men man bör räkna med 3 månader innan man kan lita på hållfastheten.

Hemträningsprogram v. 0-6

När patienten åker hem från sjukhuset får han eller hon med sig ett träningsprogram

I programmet finns övningar för lår, bäcken, höfter samt digitii. Övningar syftar till att bibehålla muskelfunktion i nedre extremiteten samt att minimera svullnad. Om patienten har Pilatesboll/ balansplatta hemma kan denna med fördel användas för balans i sittande.

Ortosen används som tyngd genom alla övningar.

Rehabilitering v. 6- 12 ( 9 )

Från och med v 6 börjar patient att belasta i ortos initialt med 1 eller 2 kkp. Ortos bärs nattetid för att skydda de opererade mjukdelarna och bibehålla vadmuskelns längd.

Här sker första kontakten postoperativt med sjukgymnasten.

Målsättningen efter denna period är att Patienten skall kunna hitta Flexor digitorium longus (FDL) (sin nya ”Tibialis posterior”), utan att låta framfot eller Tibialis Anterior (TA) ta över. Peroneus longus (PL) funktion skall finnas och är ytterst viktig för stabilitet av första strålen som tillsammans med plantar fascian och Flexor dig brevis (FDB) stödjer och stärker valvet. Viktigt är att få ner svullnad för att underlätta läkning och funktion i foten. Patienten bör kunna gå smärtfritt snyggt i ortos utan kryckor .

De 2- 3 första besöken hos sjukgymnasten syftar till att patienten skall ta till sig sin fot och våga röra den överhuvudtaget. Sjukgymnasten ger manuellt motstånd i alla rörelseriktingar i syfte att öka rörlighet och cirkulation. Motstånd i pronation / supination utan rörelse. Motstånd på tår i alla rörelseriktingar. Ärrmobilisering på vaden där Strayer har utförts (vadmuskelförlängningen).

Aktivera TP genom motstånd mot bakfoten

Det är viktigt att inte framfoten aktiveras. Se till att tår EJ är med och att TA är urkopplad! Medrörelser från knät skall undvikas. Sätt fot i slutposition, be patienten hålla kvar och aktivera. Håll ett finger på ”TP” senan och känn aktivitet där.

När patienten hittar ”TP” utan kompensatoriska medrörelser, med adekvat timing och utan ryckighet i rörelsen kan belastningskrav ökas. Patienten bör kunna utföra 3*12 repetitioner endast med foten som belastning. Till en början utöka genom att låta patienten jobba mot tyngdkraften. Utgå från pt i sidoliggande med medialsida upp- sätt fot i slutposition. Uppmana pt att hålla kvar följ med i excentrisk jobb. Släpp successivt stöd för att låta pt till slut jobba koncentriskt.

Aktivering av Peroneus Longus genom motstånd av MT1

Be pat lyfta dig 1 och sedan pressa MTP1 mot handen. När patienten hittar PL behöver sjukgymnasten ej instruera denne att lyfta stortån.

För att patienten skall kunna lära sig att hitta FDB ber man patienten att kupa foten (höja naviculare). Rita en markör på naviculare, instruera patienten att denna punkt skall sträva upp från golvet. Häl och tåspetsar går mot varandra utan att flexion i tår sker, naviculare höjs.

Med patient sittande på brits kan foten sättas på en pilates boll och på sätt stimulerar både rörlighet och proprioception genom att rulla boll i olika riktningar.

Balansträning på Pilates boll i sittande.

Patienten bör först kunna hitta bålstabiliteten, central stabilitet. Därefter kan träning försvåras genom att ex bara ha en stödfot (ortos bibehålls på), blunda och/eller ändra armarnas position. Utan ortos fungerar det väl att hjälpa patient ”positionera” foten. Sittande på bollen roterar sjukgymnasten tibia så att foten sekundärt följer med . Patienten känner hur belastning förflyttas medialt till lateralt, proprioception och patientens närvaro i foten ökas.

Gångträning i ortos.

Styrketräning

Lår och höfter. Cykel träning med ortos. Det är av vikt att stärka nedre extremitetens utåtrotatorer/ extensorer då denna patient grupp ofta är svaga i dessa muskelgrupper.

Hemträning

Fortsätta enligt program från v 0-6. Matcha hemträningen beroende på patientens utveckling . Rörelser skall vara väl inbanade med sjukgymnasten innan de blir hemövningar.

Generellt: Aktiv egenträning av fotens dorsaloch plantar funktion. Aktiv supination om det inte har utförts en artrodes i TMT 1 (Lapidus). Pressa häl mot häl mot varandra (”TP”aktivering). Peroneus longus aktivering via dig 1 utan rörelse om Lapidus. Fot på boll rulla fram och tillbaka. Se bilaga.

3 mån upp till 1 år

Kraven är att målsättning från v 6- 12(9) har uppnåtts.

Målsättningen är en besvärsfri vardag med gång och stående utan problem. HELST att kunna tåhäva.

Ungefär i v12 postoperativt påbörjas avvänjning av ortos (Fas1). Övergång till Fas 2 (avvecklad ortos) är individuellt anpassade till den enskilde patienten precis som övergången till fas 3 som ofta sker efter ca ½ år. De involverade mjukdelarna skall då hålla för belastning. Ortosen avvecklas utan forcering, respektera smärta.

Fas 1 – Avveckling av ortos

Patienten fortsätter träning av lår och höftmuskulatur. Cykel. Patienten utför sin balansträning och rörelseträning sittande på Pilates boll. Förslag på övningar, se rehabschema från v.6- . Patienten utan Ortos

Gångträning – Successivt avveckling av ortos.

Efter 2 veckor i gips samt ytterligare 10 veckor i ortos är patienten ofta mycket rädd för att ta tyngd på sin fot. Börja därför försiktigt med stående och öka belastningen successivt. Tyngdöverföringar. Det är vanligt att patient upplever obehag att sätta i hälen. Värk i calcaneus efter träning beror på att hälbenet ej klarar belastningen som tidigare efter immobiliseringen men kan till viss del accepteras.

Svullnad smärta i TP/ FDL godkänns ej. Rehabiliteringen måste då backa. Trötthet generellt i fot accepteras.

Manuell behandling /Ledrörlighet

Efter lång tid av immobilsering samt preoperativt smärta gör att visa patienter uppvisar subtalär stelhet eller stelhet i tår . Efter utförd Lapidus är det ibland som plantar flexionen i Mtp begränsas. Den går oftast att förbättra men viss inskränkning jmf med icke opererad sida är att räkna med. Utför mobiliserande beh där behovet finns.

Muskulär funktion

Tibialis posterior senans belastning kan nu utökas genom att använda gummiband. Motstånd med terraband används med fördel även på Peroneus longus, Tibialis anterior och Triceps Surae. Varierade utgångslägen förändrar också belastning på sena och muskel.

Flexor digitorium brevis har tidigare beskrivits: Kupa foten, ”Höja Naviculare” ( Tp kommer med)

Proprioception

En mjuk balanskudde, kan användas. Pat sitter med foten på denna trampar i olika riktingar

Fas 2 – Ortos avvecklad

Målsättningen är ett gående utan hälta. Kunna stabilisera fot knä höft i stående på ett ben samt genom övningar som utförs. Ingen svullnad i TP vilken skall tåla belastning 4x 12 rep i dragapparat.

Fortsatt muskelträning enligt Fas 1 med ökade belastningskrav. Dessutom kan stående balansträning utökas med plattor studsmatta etc. Eccentrisk träning av vader och TP.

Sjukgymnastledda träning från Fas 1 med terraband byts nu ut mot dragapparat.

Gångträning på löpband samt trappmaskin.

Fas 3

Patienten är nu relativt självständig och träningen bygger vidare från Fas 2. Målet är en smärtfri fungerande fot anpassat till patientens behov med hänsyn till ålder och aktivitetsnivå. Realistiskt blir dessa patienter inga maratonlöpare, volleyboll spelare eller annat där det ställs stora krav på kraft, uthållighet och stabilitet i foten.

Patienten bör i stående kunna hålla upp valvet och helst kunna tåhäva, gärna ensidigt på op fot. Det är vanligt att patienten behöver fotbäddar och stabilare skor.

Försvåra genom att låta pt arbeta mer på framfoten med bibehållen hälstabilitet.

Gång på balansöar. Tågång. Gå i trappor. Stående hålfotslyft, tåhävningar (går absolut ej alltid).

Funktionella kombinerade övningar läggs in allt efter patientens behov.

Då den vanliga patienten ofta är en medelålders kvinna och däröver brukar stadie två bli slutmålet för patienten och den sjukgymnastiska behandlingen.

Vattengymnastik

För den som har tillgång till bassäng kan patienten gå ner i denna när såret är läkt OCH bakfoten hittas adekvat. I grupp byts de vanliga arm rörelserna ut mot balans och benstärkande övningar.

I de individuella grupperna läggs fokus på gångträning. Balansträning och styrke träning bör anpassas till den fas patienten befinner sig i. Bra redskap i vatten är simfötter, bollar och balansplatta anpassad för ändamålet.

Innehåll

Inställningar