8
Home » Peroneus longus

Peroneus longus

– träning av kraften i det mediala fotvalvet.

Målsättning: återfå spänst och medialt valv samt för att återskapa Windlass.

Biomekanik

I avstampet aktiveras tibialis posterior (TP) samtidigt som peroneus longus aktiveras (PL). TP variserar bakfoten så att hälsenan kan verka med ett hälben som pekar något inåt, vilket annars omöjliggör möjligheten att komma upp på tå.

Samtidigt får man ett dynamiskt drag i PL som komprimerar mellanfoten från sidorna men även sänker första strålen. Passivt skapas ett fotvalv i avvecklingen av steget då tårna dorsalextenderas och plantarfascian spänner ihop fotvalvet genom ”Windlass-mekanismen”, som beskrevs tidigare under biomekanikinledningen.

Undersökning

En fot som kränger i valgus i stående sjunker ner då det mediala längsgående valvet inte håller upp foten. Att helt enkelt ta tag i förstastrålens ände, alltså MTP1, och föra den upp och ner ger en uppfattning om hur stor rörlighet som det mediala valvet har.

Att hålla upp både MTP1 och MTP5 ger en uppfattning om det finns en obalans i framfoten. Vad som vidare är intressant, är om krängningen kommer från hela den mediala delen, kanske en kombination av rotation i T-N leden, eller om det isolerat är förstastrålen som kränger. Oavsett vad, så behövs en ökad tonus och medvetenhet i de flexorer som håller nere förstastrålen, men beroende på om det ena eller det andra så påverkar det val av kirurgi. Det är här som peroneus longusträning kommer in.

Bild 7

Att undersöka om det finns en hypermobilitet (bild 7) så håller man MT2 still, och rör MT1 i förhållande till MT2. Här får man skaffa sig ett normalmaterial genom att undersöka många patienter ofta, för att finna vad som är stabilt, och vad som är överrörligt. Om man har en stabil förstastråle, som står för högt, så kan man välja att sänka denna med en osteotomi som kan göras på flera olika sätt. Ibland står den för högt, pga av en rotation i T-N leden, kanske något som korrigeras genom att korta springligament varvid foten roterar rätt och det tidigare valgusläget av framfoten hävs. Om enbart kirurgi skall utföras i stortånivå, så kan man välja att sänka stortån enbart. Om det finns en överrörlighet så måste den låsas, helst i den led som den rör sig mest i, men ofta väljer man TMT1, som fyller behovet bra, och som läker relativt planenligt. Om överrörligheten är grav kan överväga att även låsa den mot MT2, så att den använder den relativt stabila 2:a strålen som hjälp.

Bild 8

En överrörlig MT1, leder ofta till en funktionell stelhet i stortåleden, en Hallux limitus. Den undersöks med en push-up test. Undersökaren håller ett grepp på insidan av foten, där fingrar ligger på fotryggen, och tummen (höger fot – höger hand) ligger under MTP1 som pressas uppåt med något kilo. Samtidigt för man upp stortån med den andra handen, och och undersöker hur svårt det är (bild 8). Om rörelsen låser fast sig, och till och med gör ont, så är testet positivt. Man måste undersöka många patienter innan man finner vad som är en positiv (låsning) push-up test och vad som inte är det.

Om man går i land med träning av peroneus longus, så kommer den dynamiska sänkande kraften att stabilisera och förenkla för stortåleden att dorsalextendera.

Detta som beskrivits ovan är svårt! Det gäller att få till hela känslan med fotens rörlighet för att se alla rörelser i sin helhet. Det gäller ofta att hitta någon som kommit på lösningen, för att få del av förståelsen.

Bild 9

Med neutralställd bakfot, och redresserad framfot, undersöks dorsalextension i fotleden (bild 9). Vid insufficient i mediala valvet saknas ofta kanske 10 grader upp till plantegrad fotled (90 grader mot längsaxeln), då foten tar ut sin rörlighet i dorsalextension i den bakre språngbensleden genom en valgiserande krängning. Man måste återställa foten i sitt normalläge innan undersökning, vilket innebär att ”skruva” tillbaka foten (ex måste framfoten vridas medsols i en högerfot i förhållande till bakfot), så att rörlighet i dorsalextension enbart går igenom fotleden. Om foten inte kommer rätt så kommer alltså dorsalextension att tas ut som en subtalär krängning i lateral riktning, alltså valgus.

Framfoten pressas inte bara uppåt utan också går ut i abduktion med en samtidig pronationsrotation i T-N leden.

Det är alltså mycket viktigt att få längd i vaden, annars kommer träning av kraften i mediala pelaren näst intill att bli verkningslöst.

För att undersöka bakre språngbenslederna måste man föra upp fotleden i dorsalextension varvid talus blir låst i gaffeln. Man undersöker därefter rörligheten av calcaneus i valgus/varus. Sidoskillnad bedöms vad gäller mjukt eller stumt ”endfeel”, och om det finns en stelhet i bakfoten, vilket ofta medför kompensationsrörelser i knä och/eller höft.

I en fullvärdig sjukgymnastisk undersökning ingår även funktionella moment för att screena hur foten påverkar patientens rörelsemönster som helhet. Innan dessa görs har en stående statisk inspektion gjorts, dels på golv, dels stående på spegellåda. Spegellådan är ett bra instrument att använda för att visa patienten hur hon står, var tyngd läggs, sidoskillnader etc. En helhetsbedömning görs för att sedan fokusera på fot knä och underben.

En fot som kränger i valgus i stående sjunker ner då det mediala längsgående valvet inte håller upp foten. Att helt enkelt ta tag i förstastrålens ände, alltså MTP1, och föra den upp och ner ger en uppfattning om hur stor rörlighet som det mediala valvet har.

Träning

Denna träning är inte kopplad till kirurgi av senan, utan för att stärka funktionen hos en intakt sena/muskel.

Grundprincip
Patienten skall kunna stabilisera /plantarisera MT1 utan medrotation i mellanfot, fotled eller underben

Utgångsposition
Neutral bak- och mellanfot. På den mjuka foten kommer MT1 att lätta från underlaget.

Övningsexempel

bild_10

Bild 10

1. PL på neutral fot (Bild 10)
Placera en avskuren tennisboll, ca 1/3 skall vara kvar på marken. Sätt hålfoten mot tennisbollen, trycket MTP1-leden mot golvet utan någon medrörelse inåt av mellanfoten eller underben (knä). Utförs sittande, stående…

Bollen tas bort när patienten kontrollerar rörelsen.

 

 

 

 

2. Hämta upp mellanfot (med PL aktiv) (Bild 11)

Bild 11

Bild 11

(Avskuren tennisboll placeras under lateralsidan i höjd med hålfoten, alltså anatomiskt under cuboideum.)

Patienten lyfter upp mellanfoten, eg variserar calcaneus utan att MTP1 lättar. TP hämtar hem valv med aktiv PL så inte TA kommer in.

 

 

 

 

 

3. Pussande hälar (Bild 12)

Bild 12

Bild 12

Tåhävning i stående, lätt framåtlutad. Framfoten får inte abducera. Patienten uppmanas först att aktivera glutéerna, så kan calcaneus variseras passivt.

MTP1-lederna skall ligga dikt an mot golvet, och hälarna skall aktivt mötas mot varandra. Utföres med PL aktiviet, med kontroll på lateral stabilitet i kombination med med varisering av bakfot (TP och FHL).

 

 

 

 

 

4. Bäckenlyft med tåhävning (liggande ”push off”) (Bild 13)

Bild 13

Bild 13

Liggande på rygg, med fötterna i en lägre position (patienten på brits och fötterna på pall). Lyfter med extension i höft, aktiverar Hamstrings, plantaris, soleus, TP, PL, FHL… Tränar bålstabilitet/ adduktorer.

5. Utfallssteg med gummiband (Bild 14)

Bild 14

Bild 14

Kontroll av höft, knä och fot för att minska valgisering. Gummibandet sitter fast i knähöjd, drar i varus, fastsatt i vägg etc, utfallsrörelser utförs som vill dra knä och underben i varus, hålles emot med PL.

 

 

 

 

 

 

6. Bål/höft rotation stående på ett ben (Bild 15)

Bild 15

Bild 15

  1. Målet är att bibehålla en neutral position i knä samt fot. Balans.
  2. Rotera från SIAS mot det lyfta benet utan att knä och fot följer med

 

Övriga övningar

Sittande med gummiband kring framfot pressa MTP1-leden i en plantarflexion

Gummiband som flätas runt fötterna, den ena står på gummibandet, den andra har gummibandet ovanför foten som då vill adducerar vi samtidig dorsalextension. Balanserad dorsalextension att balansera PB och TA.

PL kommer att tränas i den fot som trycker ned gummibandet.

”Funny walk”. Gummiband runt vrister som slackar om benen kommer närmare än en höftbredd. Gång sidledes, men även rakt fram, bakåt …

Kompensationsstrategier

Att tänka på vid rehabilitering träning av fotens muskler, utan hänsyn till kombinationer som sker högre upp i kroppen.

Patienten kränger ofta kraftigt i pronation varvid naviculare har droppat eller driftat. (TP är förlängd och/ eller smärtar med dålig tension). Patienten kan då ha en TA som försöker att kompensera att foten kränger. Men det är kompensationen i flexorerna sjukgymnasten ska vara vaken på! Patienten har försökt stabilisera valvet genom att ”nypa sig fast”, kanske förstärkt av att stå på fotens lateralsida, trots att de då skapar en strukturellt instabil fot. PL hamnar i ett ogynnsamt läge, första strålen (MT1 kan ej stabilisera mot underlaget) blir dysfunktionell. Windlass försvagas/ uteblir. Var uppmärksam i ex balansträning, utfall, att patienten gärna extenderar sina tår. Således sällan eller aldrig nödvändigt att träna långa flexorer (”knöla handduk”).